Blog entry by Meguid El Nahas

Picture of Meguid El Nahas
by Meguid El Nahas - Wednesday, 20 November 2013, 6:14 PM
Anyone in the world

Professor Pierre Delanaye wrote in OLA French referring to the CORAL study recently published in the NEJM and not showing a therapeutic or functional advantage of renal artery stenting (PCI) over conventional medical therapy:

 

Résultat d'une étude très intéressante et attendue dans le NEJM de cette semaine.
La question posée est la suivante: PTCA et Stenting de l'artère rénale font ils mieux que traitement médical chez le sujet âgé?
947 sujets randomisés avec une sténose d'artère rénale (sévère mais pas complète, 80%) et soit une HTA systolique malgré 2 traitements ou plus soit une insuffisance rénale (IR). Les critères d'exclusion étaient: dysplasie fibromusculaire, IR d'autre cause, créatinine supérieure à 4 mg/dL, rein de moins de 7 cm, stenting impossible. Tous les patients devaient être traités pour leur diabète, leur dyslipémie et par antiplaquettaire. Les patients recevaient préférentiellement du candersartan avec ou sans thiazide et/ou l'association amlodipine/atorvastatine. Le contrôle tensionnelle est considéré à 140/90 et 130/80 si diabète ou IR. Le stenting était réalisé avec un systéme anti-embol chez la majorité des sujets.

Le critère de jugement principal était composite: mort CV ou de causes réanles, stroke, infarctus, hospitalisation pour décompensation cardiaque, IR progressive (GFR estimée qui diminue de plus de 30% et sur au moins 60 jours) ou la nécessité d'une dialyse. La randomisation est réussie. Les patients ont en moyenne 69 ans (50% d'hommes), 93% de caucasiens (étude américaine), 50% ont GFR inférieure à 60 ml/min/1.73 m², 33% de diabète, 90% de dyslipémique, sténose à 65-70%. 15 à 22% de sténose bilatérale ou sur rein unique. N=459 dans groupe stenting et n=472 dans groupe non stenting. 94% des patients ont eu un stent avec un résultat satisfaisant (11 dissections, pas de dialyse dans les 30 jours).

Le suivi médian fut de 43 mois. Il n'y a pas de différence en terme du jugement primaire, ni dans les critères secondaires (=les critéres dans le critère composite pris individuellement + mortalité globale). On retrouve un avantage modeste (-2.3 mm Hg) (cliniquement peu relevant) en terme de controle de la TA systolique (p=0.03). Le nombre de médicament anti-HTA augmente avec le temps dans les deux groupes mais n'est pas différent entre les groupes (3.3 +/-1.5). En terme de critère primaire on ne trouve pas de résultats meilleurs pour le stenting dans les sous groupes suivants: créatinine >ou < à 1.6 mg/dL, GFR estimée > ou < à 45 ml:min/1.73 m², diabète ou non, femme et homme, atteinte bilatérale ou pas, Noir ou blanc, TA systolique de base > ou <160 mmHG, Âge de > ou <70 ans, sténose > ou < 80%.

Donc après les études suggérant une absence de bénéfice en terme de contrôle tensionnel et en terme de fonction rénale, une étude encore plus ambitieuse démontre l'absence d'intérêt en terme d'événements cliniques.

[ Modified: Thursday, 1 January 1970, 1:00 AM ]